El error humano se analiza con los modelos SHEL/SHELL: la persona (Liveware) interactúa con Software (normas), Hardware (máquina), Environment (entorno) y otras personas (Liveware). Los fallos surgen en esas interfaces.
12. El error humano
El modelo SHEL y SHELL
Este modelo lo realizó el profesor Edwards en 1972 (SHEL) y fue posteriormente modificado por Hawkins (SHELL). Se denomina SHEL por las letras iniciales de su denominación en inglés. Y, aunque este modelo fue desarrollado para la función de pilotaje de las aeronaves, alguna aplicabilidad puede descubrírsele, también, para las actuaciones de los TCP.
SOFTWARE (S): representa el material escrito, manuales, procedimientos y reglas bajo las cuales opera el individuo.
HARDWARE (H): equipo máquina. Desde el diseño de la aeronave hasta la infraestructura y material de la cabina de pasajeros. Representa las herramientas, equipos, avión, etc., que utiliza el individuo para realizar la tarea.
ENVIRONMENT (E): ambiente. La situación en la cual funciona el sistema. Ambiente social de trabajo, ruido, niveles de ozono, temperaturas, etc. Incluye no solamente el ambiente físico sino también el ambiente organizacional.
LIVEWARE (L): el elemento humano. Características sensoriales, percepción, atención, memoria, procesamiento de la información, fatiga, nutrición, etc.
El error puede ocurrir de un problema originado en alguno de estos componentes, o en la interrelación entre ellos:
1. La relación HOMBRE – MÁQUINA (L-H): Esta interfaz es la que más corrientemente se considera cuando hablamos de ser humano-máquina, a saber: el diseño de los asientos para ajustarlos a las características del cuerpo humano sentado; de pantallas que se ajusten a las características sensoriales y de procesamiento de información del usuario; de controles dotados de movimiento, codificación y ubicación apropiados. Los interruptores, botones y palancas mal ubicados, el mal ajuste de asientos que puedan producir incomodidad, pueden también provocar desajustes que originen errores.
2. La relación HOMBRE – SOPORTE LÓGICO (L-S): al ser los problemas menos tangibles que en la interfaz L-H, son más difíciles de detectar y resolver (ejemplo: mala interpretación de listas de chequeo o simbología). Se pueden producir errores por procedimientos establecidos erróneamente.
3. La relación HOMBRE – AMBIENTE (L-E): fue una de las primeras que se reconocieron en aviación, inicialmente tratando de adaptar al ser humano al ambiente y luego tratando de adaptar el ambiente a los requisitos del ser humano. Los errores los originan los factores ambientales como el ruido, la luz, el calor, vibraciones, condiciones meteorológicas, etc.
4. La relación HOMBRE – HOMBRE (L-L): interfaz entre personas. La administración y las presiones derivadas de la operación pueden afectar considerablemente el comportamiento humano. Actúan como provocadores de error los condicionantes humanos, biológicos, psicológicos y sociológicos, que incluyen los derivados de problemas de comunicación, liderazgo, coordinación, etc.
Modelo SHELL
El modelo de Reason
La versión modificada del modelo de Reason trata de las causas de accidentes y cómo los seres humanos contribuyen a la falla en un sistema complejo. Uno de los elementos básicos del sistema Reason consiste en las personas que toman decisiones, que establecen los objetivos y manejan los recursos para lograr la seguridad y rentabilidad.
El modelo Reason muestra el modo en que los seres humanos contribuyen a la falla de sistemas complejos, interactivos y bien organizados (aviación comercial) y a producir así un accidente. Los accidentes son consecuencia de las interacciones de una serie de fallas o defectos ya presentes en el sistema, muchas de las cuales no son visibles y tienen serias consecuencias posteriores. Las fallas pueden ser:
Falla activa: error o violación que tiene un efecto adverso inmediato.
Falla latente: decisión o medida adoptada mucho antes de un accidente, cuyas consecuencias pueden estar latentes durante largo tiempo.
Las fallas latentes, aun cuando no causen daño, pueden crear una "ventana de oportunidad" para que se cometa una falla activa que rompa todas las defensas y produzca un accidente. En un sistema bien organizado las fallas latentes y activas no romperán las defensas. Cuando las defensas funcionan, el resultado es un incidente; cuando no funcionan, se produce el accidente.
Los errores humanos y no las fallas técnicas son las que tienen mayor probabilidad de afectar la seguridad de las operaciones de aeronaves. En los años 1960 se calculó que el error humano era aproximadamente el 20% de las causas de accidente. En los años 1990 este porcentaje se ha cuadruplicado alcanzando el 80%.
En el modelo cognitivo de Mayer de procesamiento de la información, el error parte de la interrelación existente entre: PERCEPCIÓN – MEMORIA – PROCESAMIENTO – DECISIÓN.
